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1、介紹
1.1 本次安全公告概括總結了兩起非致命的高處墜落傷害事件，上述兩起事件發生在利用輔助攀登技術拆除安全網作業的過程中，涉及在不同現場的兩個專業布網承包商。兩個承包商都不是IRATA會員公司。但是，兩個受傷的技術人員都具有IRATA資質。

2、背景信息
2.1 事件日期︰2017年6月和7月
2.2 受傷人員︰在兩起事件中，受傷的都是IRATA三級人員

3、問題出在哪里
3.1 事件發生時的作業情況
3.1.1 在第一起事件里，一名來自專業布網公司的繩索操作人員在拆除安全網的過程中發生了高處墜落。上述繩索操作人員受雇于一家異形金屬面板分包商，異形金屬面板分包商受雇于一家鋼結構承包商，同時，此鋼結構承包商服務于一家總承包商。
3.1.2 在第二起事件里，繩索操作人員亦是在拆除安全網的過程中發生墜落。盡管他受雇于一家專業的布網承包商，但是分包關系同第一起事件類似。
3.1.3 兩起事件非常相似，作為移動錨點的梁卡由于工字梁末端是開口的，自工字梁下翼緣板滑落後，都導致了大約8米高的高空墜落。
3.2 細節
3.2.1 安全網已架設好，以便為異形金屬面板（永久模架）的安裝提供保護，上述異形金屬板覆蓋在鋼筋水泥的表面。
3.2.2 為拆除安全網，選擇了繩索技術作為作業手段。
3.2.3 兩名技術人員組成的繩索隊伍，利用輔助攀登技術沿工字梁的下翼緣板往前推進，解開固定在下翼緣板上的安全網繩結（“貓爪”）。
3.2.4 在兩起事件中，IRATA三級人員利用三個梁卡（有時稱為“多弗夾”）作為錨點，梁卡調整的恰好卡住工字梁的下翼緣板。人員在工字梁上推進時，始終保持了最低兩個錨點。
3.2.5第一個事件︰當到達工字梁末端時，技術人員需要把自己移動到鋼結構的另外一邊，以便繼續拆除安全網。為實現轉移並把第三個梁卡掛至鄰近結構的工字梁下翼緣板上，技術人員需要傾斜身體並解開安全網的連接點。這需要他抓住帶有一些張力的安全網並把安全網拉向自己這邊。

圖一︰第一起事件︰仰視待拆除的區域（左側）及已拆除的區域。
備注︰工字梁下翼緣板的寬度從200mm寬（右側）降至了150mm（左側）。

3.2.6 在工字梁下翼緣板和連接柱邊緣間有一個空隙。空隙的尺寸如此大使得其無法阻止移動梁卡輪子的滑動。結果，當移動梁卡從工字梁下翼緣板滑落時，技術人員失去了主錨點和備份錨點，導致技術人員自高處墜落（見圖二）。

圖二︰第一起事件︰在工字梁開口末端的移動梁卡（37mm寬的空隙）【情景重現】

3.2.7 看來水平應力沒有被識別出來；受力方向不在是純粹的垂直方向。
3.2.8 第二起事件︰技術人員通過三個移動梁卡在工字梁上推進，並沒有意識到兩個工字梁交匯的地方有空隙。通過縫隙的時候，導致他失去了主錨點和備份錨點從而發生了高處墜落。

圖三︰第一起事件的墜落地點。

3.4 事件發生後，立即采取的措施︰
? 第一起事件發生後，引進了繩索作業許可制度。這要求應有工作區域的風險識別和工作評估。
? 所有設計圖紙檢查了一遍，地板至鋼結構底部的距離超過4米，導致遙控夾具無法到達（有時稱為“加長桿”），工字梁沒有提升到位前，將在工字梁下翼緣板上鑽孔以安裝螺栓或者移動錨點（有時稱為“人孔閘”）。

4、主要及其他因素
4.1 事件的主要原因︰
已識別出的主要原因如下︰
（a） 因工字梁的不同型號而導致工字梁下翼緣板有空隙；
（b） 潛在的水平應力沒有被識別出來；
（c） 第二起事件中，工作地點遠離了預先計劃的區域，因為預先的區域無法適合繩索作業。
4.2 其他因素
   其他因素包括︰
（a） 鋼結構連接位置未詳細標注末端開口或阻止設施；
（b） 當做施工預案及工作摘要時，三級人員沒有識別出工字梁末端是開口的（施工預案或現場勘查）；
（c） 當懸掛在工字梁上時，技術人員沒有注意到，一旦接近工字梁開口末端時，他們可能失去主要錨點和備份錨點；
（d） 技術人員沒有接受梁卡操作的專業培訓。
備注︰

1． IRATA大綱沒有涉及移動梁卡。
2． 在英國，FASET在布設安全網方面擁有專業的工業級資質。
（e） 在其中一個是事件，另外一種拆除安全網的方法亦可選擇，可以通過移動登高車來到達拆除位置。
備注︰FASET已發布一份很好的操作指導書，以協助選擇最合適的搭設和拆除安全網的方法。
4.3 其他事宜
4.3.1 在輔助攀登時，應對采取的救援方法給予特別的考量。其中一個事件中，救援繩索由墜落的三級人員攜帶，導致其缺乏經驗的一級人員同事在沒有監護的情況下撤回安全地帶。

5、糾正措施
5.1 原本可有效阻止事件發生的步驟︰
5.1.1 識別出的步驟如下︰
（a）應通過鋼結構的設計工作以消除或有效降低末端開口或切斷︰如果有必要的話；
（b）如，安裝螺栓或人孔閘，以阻止移動梁卡滑離工字梁（見第3.4點）；
（c）考慮可以卡到工字梁上的自鎖移動梁卡，以防止不可預料的滑動；
（d）高空作業前，確保開展了工作前的檢查工作，以確保鋼結構沒有末端開口。

6、結論
6.1 雇主有責任確保任何員工勝任其即將要承擔的工作。這意味著應開展無論內部或者外部的附加培訓，以及IRATA資質培訓。
6.2 就錨點，IRATA操作守則寫明︰
    錨點系統在繩索系統中至關重要，並應完全地可靠（第2.11.2.1點）
6.3 “完全地可靠”不僅僅指錨點的強度，也包括其適合性，比如，是否滿足當時的需要。
6.4 IRATA操作守則亦寫明︰
   當選擇錨點裝置時，應高度注意︰錨點裝置在安裝時或者被安裝及使用時，其是否適合當時的情形狀況，比如，其類型符合當時的條件並正確無誤地定位及安裝。亦應當高度注意的是︰錨點裝置是適合的，測試過的，檢查過的並由勝任的人使用，且嚴格按照生產商的要求使用（第2.7.9.3點）。
6.5 最後，IRATA操作守則也討論了梁卡的問題，附件F中“繩索技術中，當安裝或布置錨點裝置時的安全考慮”，寫道︰
在使用前，梁卡應牢固地卡在工字梁上(附件F，第3.9.3點)。

7、更多信息
7.1 更多信息可在以下渠道獲取
（a）IRATA 工作守則（第三版）
     第二部分 第2.7.9點 錨點
     第二部分 第2.11.2點 錨點系統（錨點和錨線）
     第三部分 附件F  繩索技術中，當安裝或布置錨點裝置時的安全考慮
     第三部分 附加L︰其他基于安全帶的高空作業接近方法
7.2 如需了解IRATA目前（及過去）的安全交流，請訪問。