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1、介紹
1.1 本次安全公告概括總結了主繩斷裂事件的研究發現。

2、背景信息
2.1 事件日期︰2017年3月
2.2 時間︰下午2點20

3、問題出在哪里
3.1 當事件發生時，正在執行的任務︰
      一名從事無損檢測的技術員正在用繩索上升系統到達工作區域。
3.2 事件詳述︰
3.2.1 繩索三級在保溫管上組建了一個高點位偏移系統（有時也稱為“上升偏移”）
看圖1.工作繩和安全繩只用了一個單一的繩索保護器去防止粗糙和不平坦的表面對繩索所產生的危害。
3.2.2 繩索技術員從地面沿著繩索上升，當工作繩受力後，橫向移動接觸到了保溫管上方暴露在外的一個金屬塞。
注意︰隨後發現直徑1寸的金屬塞子溫度在華氏550度，約288攝氏度
3.2.3 繩索技術員一上升至6米高的位置，那個高溫金屬塞就立刻融斷保護器和繩索，技術員墜落1米的高度差直至被備用安全繩拉住。技術員立刻轉移身體重量到相鄰的結構上，並連接著額外的錨點待在安全的位置上，直到一組新的繩索系統下放到安全位置。
3.2.4 安全降落完畢後，團隊清理設備，離開工作單元，通知工作單元的操作人員並停止工作。
3.2.5 通過對受損設備的檢驗表明，主繩和安全繩已經被融化了將近一半。見圖2

  
Figure 1: 事件情景再現 

 
Figure 2: 損壞的繩索和保護器

3.3 事件的影響︰
? 雖然未造成持續性的傷害，但團隊成員還是被嚇到了。
? 繩索設備損壞
3.4 事件發生後立即采取的行動如下︰
? 立刻告知工作單元的操作部門並停止工作。
? 在現場進行“安全停工”，並開始調查此事。
? 繩索團隊檢討此次事件，討論緩和工作步驟並重返作業。   
4、 導致事件的主要和次要因素
4.1  事件的主要原因︰
? 沒有去鑒定保溫管上方的高溫金屬塞是否對繩索造成破壞
? 由于金屬塞的位置隱蔽，繩索三級沒有觀察到小的並且突出的高溫金屬塞
? 繩索三級了解保溫管是高溫的，然而，其他跟溫度有關的風險沒有在評估表里進行細節上的鑒定，如暴露的金屬元件
? 把工作繩和安全繩用一個保護器包裹起來讓這2根繩面臨同樣的風險
? 錨點的懸掛角度是次要因素。繩索三級認為一個繩索保護器對于鋒利邊緣而言是足夠的，這是在基于整個保溫層包住了高溫管的情況下。當下方的技術員，讓繩索系統受力後，使保護器和雙繩系統都移動到了危險源-高溫的金屬塞上
? 偏離點（見圖1），為了防止不同的風險（繩索從上方穿過粗管的彎頭），然而，
沒有早點考慮到去防止繩索系統接觸到高溫金屬塞
    
4.2 次要因素︰
其他次要因素有︰
? 繩索三級有豐富的海工繩索作業經驗，但也是新接觸煉油廠的高溫管線
? 在技術員使用繩索系統之前，沒有明確的程序性指導去驗證整個繩索路徑；尤其是當技術員利用懸掛的繩索從下往上升的時候
? 在風險評估表和工作計劃以及工作票里沒有對高溫風險進行足夠的識別
? 繩索三級沒有視線對現場進行監督

5 、糾正措施
5.1 有些步驟可以在第一現場防止此類事件的發生
確定的步驟如下︰
a. 提高對高溫風險的認識，不論類型是什麼，例如暴露的塞子、法蘭、閥門等，作為風險評估和工作計劃的一部分，識別並審查它們。
b. 修改公司的繩索程序，顯著提高對繩索路徑的繩索
c. 檢查整個繩索系統路徑，包括繩索稱重後潛在的偏移；或者確保所有的風險已經被適當減輕了。
d. 將工作繩和安全繩分開，包括保護器，任何時候盡可能的去降低繩索損壞或者破斷所帶來的風險；減少整個系統失效的風險。
5.2 今後要系統性的防止此類事情的發生︰
a.    工程方面︰
i．   如果可能的話，在進入工作區域之前，冷卻高溫元件。（例如︰接近工藝管線前關掉裝置）
    b.    管理方面︰
（i）   尋求加強項目規劃文件，包括風險評估和工作許可，以進一步考慮特別的高溫危
險源。將現場和項目團隊的審查結果作為工作簡報的重要組成部分。
  （ii）   修正公司繩索準入操作程序和培訓協議，強調在授權使用該系統之前需要評估完
整的繩索路徑。
  （iii）   無論之前有哪些工作經驗，都要對新的短期勞務工加強監督和指導，讓他們對
新的工作範圍和工作環境充分熟悉。
c.     工作實踐︰
i．    負責掛繩的技術人員應確保沿繩索路徑的所有關鍵危險被識別和處理。這包括
工作期間系統的橫向移動。現場繩索的維護。
ii．   繩索技術員在上升或下降之前，應檢查移動路徑里的錨點和繩索保護器。
iii.    進入工藝管線的隊伍應該配備紅外測溫器
iv．   工作計劃里應考慮使用抗高溫繩或繩索保護等解決方案，適用于與熱有關的風
險，錨點的吊帶也同樣如此。
v.     與和管線工作相關的操作員確認溫度
d．    個人防護裝備︰
i．    不是此次事件的一個因素  

6、評論
6.1記者陳述︰ .
……75%的繩子系統失效。技術員可能從15英尺的地方墜落到地上。這一點上的相關性不能再夸張了。
繩索技術人員積累的培訓和經驗，不能代替工作現場的培訓、詳細的項目規劃和當地的指導過程。當新的技術員加入團隊，接觸到新的工作範圍或者被安排在陌生的工作環境中時，這些評論尤其正確的。
注意這些類似的結論並不僅僅適用于繩索。相反，他們可以應用到任何團隊成員，無論專業，特別是當工作在對安全要求很高的復雜環境中。…”。
6.2IRATA指出，在可能的情況下，應該帶著工作繩去組建偏離點，而不是去組建一個當他們移動時候的抓繩系統。

7、更多信息
7.1進一步的信息可以在︰
（a）工業繩索手冊IRATA國際規範（第三版）1︰
? 第二部分2.7.10，錨點的保護
? 第二部分2.11.3，錨點的使用
? 第三部分，附件p，錨點保護的建議方法
（b）培訓、評估和認證計劃（TACS）人員從事工業使用繩索的方法（3.1版，2015年10月）
? 6.2.3.2.2，危害識別與風險評估
? 6.4.1，索具
? 6.4.6，避免危險和繩索保護
? 6.4.8，偏差
? 6.6.12，頂部邊緣的障礙物
（C）IRATA的安全和健康的主題表
? No. 5, HS-085ENG, 繩索裝備的安全懸掛
? No. 6, HS-086ENG, 繩索的保護
7.2如需了解IRATA目前（及過去）的安全交流，請訪問。

8.記錄表
8.1安全和健康主題表︰下面的記錄表。成員可以有自己的程序去記錄技術員和他人的簡要情況。