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IRATA 安全公告第47號
          ---高處墜落—重大傷害
1 介紹
1.1 本次安全公告概括總結了為辦公樓清洗外牆過程中發生的一次高處墜落事故。此次墜落導致了嚴重的傷害。

2 背景信息
2.1 事件日期︰2016年6月
2.2 受傷人數︰IRATA 一級人員

3問題出在哪里
3.1 一名繩索人員即將開始下降清理辦公樓的外窗。這名繩索人員持有IRATA一級人員證書，為一個非會員企業工作，並以多次在現場工作。他有30多個月的繩索工作經驗並近期計劃開始升二級。
3.2 繩索人員的同事和監督都認為他在繩索作業方面很優秀並沒懷疑過他的能力。
3.3 使用的設備及繩索幾乎都是全新的。
3.4 此項工作已風險評估，施工方案也已到位，三級監督人員在現場並已參與到工作中。物業經理也已同意承包商所選的錨點。
3.5 不幸的是，在上午已完成多次下降後，在他開始下降時出了問題，繩索人員自辦公樓二層高度墜落。
3.6 受傷繩索人員的雙腿遭受了嚴重損傷，需要多次手術。後來恢復很好。
 

受傷人員墜落處受損的板石
4補救措施
4.1 業主和當地執法人員的調查沒有確定墜落的原因。但是，很多潛在的問題識別出來了。
4.2 表面上看，這項工作很安全。設備裝備的狀態很良好，技術人員經驗豐富，也有資質開展這項工作，監督工作也到位，參與各方都同意了風險評估，施工方案適當並完善。
4.3 在當地的執法人員看來，最可能的事故原因是設備的選擇，特別是下降器和備用安全裝置。上述兩種設備都失效和/或誤用的可能性是很低的。但是，事故還是發生了。
4.4 重要的是，受傷人員所用的設備在事故幾個月前剛剛被更換。無論是下降器還是備用安全裝置都不是他訓練和操作熟練的設備。

5 設備選擇
5.1 為便于建立一個安全的繩索系統，適當的設備選擇至關重要。
5.2 就下降器，IRATA操作守則ICOP 第2.7.5.2條寫道︰
    當選擇下降器時，至關重要的是可預見的誤用及上述誤用的結果應當評估。當上述評估已完成，誤用的剩余風險就存在了，應當被識別出來並采取專門的控制措施，如選擇替代設備，更多的培訓，實操調整，提高監督或以上的綜合措施。
5.3 此外，第2.7.5.4條建議了一些選擇標準，包括︰
  （a）設備的預期載荷應滿足繩索人員的所有載荷，包括穿戴的任何設備在內，亦符合制造商的最大和最小額定載荷；…..
  （f）自動剎停如果繩索人員失去控制，比如在無手持狀態下可自鎖（一些下降裝置沿著繩索有微小滑動很常見並可接受）；
  （g）最好是在各種操作模式下的故障安全型，比如在恐慌中可以停止下降（恐慌性自鎖）
5.4 就備用安全裝置，操作守則（第2.7.5.5條）描述︰
當選擇備用安全裝置時，至關重要的是可預見的誤用及上述誤用的結果應當評估。當上述評估已完成，誤用的剩余風險就存在了，應當被識別出來並采取專門的控制措施，如選擇替代設備，更多的培訓，實操調整，提高監督或以上的綜合措施。
5.5此外，第2.7.7.7條建議了一些選擇標準，包括︰
  （a）設備的預期載荷應滿足繩索人員的所有載荷，包括穿戴的任何設備在內，亦符合制造商的最大和最小額定載荷
  （b）適用承重使用者，包括任何穿戴或攜帶的設備；……
  （j）繩索人員所要求的最低操作性
  （k）最好是在各種操作模式下的故障安全型，比如在恐慌中可以停止下降（恐慌性自鎖）

6 結論
6.1 下降器沒有安全模式。此裝置最初為經驗豐富的繩索人員設計。
    備注︰一些下降器有一個特點是繩索不得錯誤地穿過使用。
6.2 備用安全裝置需要拖曳，如被揪住就會失效。
6.3 受傷繩索人員受訓並取得一級人員資質，但沒有接受所使用的設備的培訓。設備更換產生的後果沒有考慮到。
6.4 假如全部的設備都沒有正確安裝，在相互檢查（ICOP 第2.11.7.3條）中也沒有被識別出來。相互檢查是工作開始前識別和糾正任何錯誤或設備問題的重要機會。

7 補救措施
7.1 對工作做出了一些改變。
7.2 設備選擇
   建議潛在誤用風險評估。目視檢查所有的在用設備並檢查其失效或被誤用，包括單獨使用和與其他設備混合使用的狀態。這個復查強調了安全失效情況下設備選擇和/或要求使用者最低介入的重要性
7.3 安全備用裝置
安裝備用裝置僅僅是備用裝置；當需要其他功能時，作業人員應當配置其他設備，而不是僅僅用一個設備解決問題。
7.4 風險評估
  風險評估應當包括所用錨每個側面的清晰細節。另外，每次作業時，每次下降的照片或者描述也應當包含（由監督負責）。
7.5 培訓
  三級繩索人員已接受經理安全培訓，並停止了其三級繩索監督人員的活動。
7.6 監控
建議攜帶微型攝像頭，以使業主監控繩索人員的工作（在安全位置遙控監控）。
備注︰繩索人員接受了建議並支持上述行為。這也能向物業經理證明繩索人員安全地工作。上述方式亦能記錄客戶所期待的相互檢查已完成。
7.7 教訓
  作業公司負責人把此次教訓也灌輸到了公司業務的其他方面，並在積極申請IRATA的會員資格（在審核中）
8 更多信息
8.1 更多信息可在以下渠道獲取
（a）IRATA 工作守則（第三版）
     第二部分 第2.7.5條 下降裝置
     第二部分 第2.7.7條 安全備用裝置
     第二部分 第2.11.7條 工前檢查
（b）IRATA 培訓評估及取證方案（TACS）（3.1版，2015年10月）
     6.3.1 設備選擇
8.2 如需了解IRATA目前（及過去）的安全交流，請訪問。